1992年5月1日，某化肥廠班長(zhǎng)在向廠尿素裝置經(jīng)小修后逐步轉(zhuǎn)入開車。零時(shí)，化工三班接班時(shí)，合成氨一段轉(zhuǎn)化爐蒸汽恒溫，尿素井溫鈍化。3時(shí)左右，尿素循環(huán)崗位操作工發(fā)現(xiàn)液氨預(yù)熱器封頭泄漏，報(bào)告中控室后發(fā)現(xiàn)液氨壓力指示波動(dòng)，液氨壓力升高。
班長(zhǎng)在向廠調(diào)度匯報(bào)同時(shí)，安排人去關(guān)閉液氨進(jìn)入尿素界區(qū)總閥。就在將總閥關(guān)了幾扣時(shí)，聽見氨泵房?jī)?nèi)一聲響并竄起火苗，火勢(shì)迅速擴(kuò)大。經(jīng)及時(shí)報(bào)警和撲救，大火在15分鐘內(nèi)撲滅。
此次事故造成泵房部分電氣、儀表電纜及部分照明受損，直接經(jīng)濟(jì)損失0.6萬元，裝置停產(chǎn)三天。
事故原因：
（1）在合成車間氨庫(kù)崗位提壓過程中，尿素車間泵房高壓液氨泵墊圈損壞、法蘭呲漏，跑出的液氨在空氣中氣化。噴出的液氨與空氣高速摩擦，又快速分離成液滴并成霧狀，產(chǎn)生噴射帶電，帶出的靜電導(dǎo)致局部爆燃，并引起火災(zāi)。
（2）操作工未及時(shí)發(fā)現(xiàn)法蘭呲漏并進(jìn)行及時(shí)的處理。
（3）聯(lián)系不周?；ざ嘤?月30日夜啟動(dòng)液氨輸送泵打循環(huán)，化工三班在5月1日3時(shí)正式轉(zhuǎn)入氨裂解操作需提壓時(shí)，沒告訴尿素車間當(dāng)班人員。氨系統(tǒng)壓力上升時(shí)，尿素車間不知是何原因，交接班時(shí)也未認(rèn)真進(jìn)行交換。